Эффект плацебо в психиатрической практике.

Опубликовано в психология  Автор: admin
Март 17th, 2019

 

Аннотация.

         В статье рассматриваются и анализируются исторические предпосылки к использованию плацебо. Анализируются как экспериментальные, так и клинические парадигмы для использования плацебо в психиатрии. Рассматриваются перспективы дальнейших исследований и использования плацебо как в психиатрической практике, так и в общей медицине. Изучаются способы применения плацебо с учетом нейробиологических аспектов.

         Ключевые слова: плацебо, «вербальное внушение», феномен ожидания.

 

         Интерес к эффекту плацебо появился в конце 1940-х годов, с появлением плацебо-контролируемых клинических испытаний. Генри Бичер[4] изучал эффект плацебо и необходимость контроля над ним. Под этим подразумевался контроль и оценка эффективности лечения, а также информированность медицинского сообщества. Причины использования плацебо могут быть следующими:

    как биологический инструмент в терапии некоторых недугов, возникающих из-за психических заболеваний;как ресурса в общении с невротическим пациентом;чтобы определить истинный эффект лекарств, кроме предположений в экспериментах;для улучшения умственной работы;как устройство для устранения предвзятости не только со стороны пациента, но также при использовании в качестве известного, наблюдателя;и, наконец, как инструмент в изучении механизмов действия лекарств.

         Последствие использования плацебо – не исключено, что те пациенты, которые реагируют положительным образом, могут при определенных обстоятельствах быть использованы для  определения  эффективности лекарственного средства [5]. В появляющейся литературе [7]  в  последнее время стали появляться факты, документирующие нейрональные изменения, связанные с явлением плацебо. Это также изменило отношение и к самому принципу плацебо, которое перестало считаться «неудобным» фактором в клинических исследованиях для цели научного исследования как такового.

         Необходимо анализировать исследования по нейровизуализации с учетом эффекта плацебо , а также иллюстрировать, как инструменты визуализации могут улучшить текущее понимание механизмов мозга, лежащих в основе реакции плацебо. Исследования в области изображений свидетельствуют о конкретных, предсказуемых и воспроизводимых моделях нейронных изменений, связанных с использованием плацебо [7].

         В общем, ответы плацебо, по-видимому, опосредуются процессами «сверху вниз», зависящими от лобных областей коры, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий лежат пути допаминергического вознаграждения. Плацебо-индуцированные клинические преимущества также включают беспорядочно-специфичные реакции нейронов, приводящие к нейрофункциональным или нейрохимическим изменениям, аналогичным тем, которые производятся фармакологическим лечением.

         Неоспоримо, что концепция «плацебо» стала «своебразным стабилизатором» современной медицины. Рождались и проводились клинические испытания, которые присутствуют в их нынешнем виде. Теперь полагается доказывать эффективность лекарственных средств или методов хирургии, сравнивая их с эффектом плацебо. Только в том случае, когда эффект плацебо меньше, — средство или метод считают действительно эффективными.

По мнению В.Т.Кондрашенко, Д.И.Донского, С.А.Игумнова, плацебо-эффект основан преимущественно на косвенном внушении. При косвенном внушении врач прибегает к помощи добавочного (промежуточного) раздражителя, с которым больной, как правило, и связывает полученный лечебный эффект. Нередко косвенное внушение оказывается более эффективным, чем прямое. Объясняется это тем, что в этом случае представления самого больного, связанные с лечебным эффектом, встречают меньшее сопротивление». Косвенное внушение как средство воздействия на психические и биологические возможности человека таит в себе богатые возможности.

            Некоторые определяют плацебо-эффект, ссылаясь на его предполагаемые основные механизмы действия, например на ожидаемый результат, перенос и обусловливание. Включаются такие процессы, как влияние установки и энтузиазма врача на действие активных лекарственных препаратов. В данном случае плацебо-эффект приравнивается к “реакции на смысл”, ссылаясь на более широкие “психологические и физиологические эффекты смысла в лечении заболевания”. По наблюдениям ряда авторов, — “ни один из механизмов не был проверен экспериментально как основная переменная. Следовательно, операциональное определение носит предварительный характер” [8].

         Первоначальные поиски первичных исследований проводились с использованием «Pubmed» и «Google Scholar» [6]. Все 22 обзора и 3 клинических и экспериментальных исследования соответствовали критериям включения. Были выделены следующие факторы:

    Модель взаимодействия различных эффектов,пробный дизайн,кондиционирование,контекстуальные эффекты и факторы,нейробиологические факторы,механизм действия,статистические факторы,интервенцияФакторы (алкоголь, кофеин),побочные эффекты и вмешательства.

         Необходимо отметить, что одним из исследователей действия плацебо был Ю.Л. Нуллер — выдающийся психиатр и клинический психофармаколог, кроме того эффект и действие плацебо изучался И.П. Лапиным. Причем, исследования проводились не только на основе изучения их патогенеза.

     В течение многих лет плацебо определялось инертным содержанием и  использовалось в качестве контроля как в клинических испытаниях так и лечения в клинической практике. Недавние исследования показывают, что эффекты плацебо являются подлинными психобиологическими событиями, что объясняется общим терапевтическим контекстом и что эти эффекты могут быть устойчивыми как в лабораторных, так и в клинических условиях [10]. Существует также доказательство того, что эффекты плацебо могут существовать в клинической практике, даже если плацебо не назначено.

         Эффект плацебо – не только интригующая тема, но и комплексный феномен. С точки зрения когнитивно-поведенческой психотерапии тревога указывает на то, что когнитивные процессы являются неотъемлемыми компонентами плацебо-эффекта. В некоторых исследованиях описывается роль ожидаемого результата при снижении уровня тревоги.

       То, что плацебо-эффект обычно соответствует прежним убеждениям человека в отношении вмешательства, свидетельствует о том, что ожидание может также лежать в основе эффекта. Более того, в нейровизуальных исследованиях устанавливается связь реакции на плацебо с распространенной активацией фронтальной и префронтальной коры, что согласуется с обработкой ожидаемого результата и исполнительной функцией. На прежние и текущие убеждения могут влиять различные факторы [14].

         Персонализированный и контекстуальный подход используется со стороны людей, вовлеченных в здравоохранение и таким образом происходит развитие к медицине, ориентированной на человека. Оценка ориентированной на человека медицины может быть наиболее эффективно. Это можно достигнуть, если лечение исследуется с использованием «по сравнению и без «персонализации» или интегративных исследований. Однако это предполагает, что компоненты интегративного вмешательства, ориентированного на человека, имеют аддитивные отношения для получения общего эффекта. В данном случае модель Бичера «Аддитивность» предполагает аддитивное соотношение между плацебо и эффектами лекарств и, таким образом, представляют собой их арифметическое суммирование [6].

         До настоящего времени не проводился обзор оценки действия аддитивной модели, подлежащей более внимательному изучению.

     Исследования Департамента по плацебо способствовали лучшему пониманию эффекта плацебо, а также этических вопросов, связанных с использованием плацебо в исследованиях и клинической практике. Помимо внесения вклада в литературу по медицине и биоэтике, исследование Департамента по плацебо вызвало значительное внимание в средствах массовой информации, особенно публикация обзора врачей по использованию лечения плацебо. Журналисты также запросили интервью о характере эффекта плацебо и об использовании обмана в исследовании плацебо. В качестве прямого влияния работы Департамента по исследованию плацебо, два психолога недавно опубликовали исследование, в котором оценивался подход к разрешенному обману в связи с экспериментом анальгезии плацебо [9].

         Во-вторых, исследование этических вопросов, касающихся использования лечения плацебо в клинической практике, было вызвано эмпирическим исследованием этого вопроса, описанным ниже. В недавно опубликованном документе основное внимание было уделено имеющимся научным данным, связанным с двумя ключевыми вопросами [3]:

    может ли использование плацебо-лечения получить клинически значимую выгоду?может ли лечение плацебо быть эффективным без использования обмана?

Кроме того, Миллер [11] сотрудничал с исследователями в Гарварде в экспериментальном клиническом исследовании, направленном на определение того, является ли открытый лейбл-плацебо, описанный пациентам с диагнозом cиндром раздраженного кишечника, таблеткой без каких-либо лекарств в ней, а также положительное ожидание для содействия ответам плацебо, может привести к улучшению по результатам в группу контроля без лечения.

     Здоровые субъекты были рандомизированы либо на стандартные, либо на разрешенные подходы к общению с предварительным согласием. Никаких различий в результатах исследований между этими двумя группами не наблюдалось, тем самым поддерживая гипотезу, согласно которой санкционированный обман является методологически обоснованным методом проведения исследований при соблюдении автономии субъекта. Недавний эксперимент с эффектом плацебо при болезни Паркинсона получил одобрение [10], что свидетельствует о том, что этот подход может стать более широко используемым в исследованиях по эффекту плацебо.

         Ожидания — как отмечается в данном исследовании— играют центральную роль в механизме эффекта плацебо. При болезни Паркинсона (ПД) эффект плацебо ассоциируется с высвобождением эндогенного дофамина, но факторы, которые контролируют высвобождение допамина, не определены.

      Вербальная манипуляция использовалась для модуляции ожиданий пациентов, которым было сказано, что у них есть определенная вероятность (25%, 50%, 75% или 100%) приема активных лекарств, когда они фактически получали плацебо. Значительное выделение допамина происходило, когда заявленная вероятность приема активного лекарственного средства составляла 75%, но не при других вероятностях.

         В результате длительного лечения плацебо в рандомизированных двойных слепых условиях у пациентов с нарушением социальной адаптации активность головного мозга оценивалась во время стресса — выступление на публике — с помощью позитронно-эмиссионной томографии до и после 8 недельного периода лечения.

         Пациенты были генотипированы в отношении полиморфной области, связанной с транспортом серотонина (5-HTTLPR), и полиморфизм G-703T в промоторе гена триптофана гидроксилазы-2 (TPH2). Результаты показали, что реакция плацебо сопровождалась уменьшенной стрессовой деятельностью в мозговой области, ответственной за эмоциональную обработку.

         Более того, полиморфизм TPH2 был значительным предиктором клинического плацебо-ответа. Как следствие — гомозиготность связана с более быстрым снятием симптомов тревоги. Анализ подтвердил, что генетический эффект от симптоматического улучшения с плацебо опосредуется его воздействием на активность полушарий.

         Следовательно, это исследование еще раз показывает наличие связи между генетически контролируемой серотонинергической модуляцией активности полушарий и плацебо-индуцированной тревожности приводит к облегчению симптоматики.

         Плацебо-индуцированное высвобождение дофамина во всех областях полосатого тела также сильно коррелировало с допаминергическим ответом на открытое введение активного лекарственного средства. В то время как ответ на предыдущие лекарства был основным фактором, определяющим плацебо-индуцированное высвобождение допамина в моторном полосатом теле. Это в свою очередь приводило к ожиданию клинического улучшения.

        Т. o. сама  вера от ожидания улучшения может непосредственно модулировать высвобождение допамина у пациентов с ПД. Эти результаты демонстрируют важность необходимости предшествующего лечения пациента при регулировании эффекта плацебо и имеют важные последствия для интерпретации и разработки клинических испытаний.

    Этические проблемы до сих пор остаются неразрешенными для исследователей, — что касается воздействия плацебо, при котором, как правило, используется «обман» как элемент экспериментального подхода. Это касается, прежде всего, использования «эффекта плацебо» в клинической практике. Этические проблемы прежде всего связаны с совместимостью доказательной медицины и информированным согласием.

   Заключение

    Последние данные подтверждают необходимость дальнейшего использования эффекта плацебо наряду с методами психофармакологии. На эффект плацебо оказывают влияния прежде всего психологический профиль больных, затем – нейробиологические механизмы и генетические предпосылки. Использование плацебо предполагает прежде всего подготовку пациента к приему лекарственных средств и формирование положительного ожидания.

  В рамках последующего стратегического проекта планируется изучить преимущества и недостатки валидизации лечения в клинической практике (например, иглоукалывание, вертебропластика и некоторые виды травяных процедур), которые не лучше, чем контроль плацебо, но продемонстрировали, что они превосходят отсутствие лечения или обычные вмешательства по стационарному уходу.

  Дальнейшее продвижение и интеграция лабораторных и клинических исследований позволит добиться прогресса в этическом использовании механизмов  «плацебо», которые присущи регулярному клиническому уходу, и поощрять использование методов лечения, которые стимулируют эффекты плацебо.

 

Annotation

       In this article are discussed and analyzed the historical background of the use of placebo. Both experimental and clinical paradigms for placebo use in psychiatry are analyzed. Prospects for further research and use of placebo in psychiatric practice and general medicine are considered. Methods for applying placebo are being studied with regard to neurobiological aspects.

Key words: placebo, "verbal suggestion", the phenomenon of expectation.

 

Литература

 1. Лапин И. П. Плацебо и терапия. «Лань»: 2000., 224 с.

 2.Хайлов  П.М.  Плацебо  и  доказательная медицина.  Медицинские технологии.  Оценка и выбор. 2012.   № 1(7). С. 10-16.     

Тарас Яновский

Источник: www.b17.ru

Оставить комментарий

Вы должны авторизироваться чтоб оставить ответ.