Как сделать психотерапию личностных расстройств эффективной?
Если бы меня попросили сформулировать главную задачу психотерапии на сегодняшний день, то мне бы представлялось, что разработка системы помощи «психопатизированному» пациенту – одна из важнейших научных и практических проблем!
Это в частности определяется тем, что возможности медико-биологического лечения крайне ограничены и позволяют справиться только острыми состояниями (фазы декомпенсации), но при этом сама повседневная жизнь такого человека, является постоянным источником стресса, разочарований, страданий и трудностей.
В профессиональной среде бытует общее представление о принципиальной «неизлечимости» психопатий. Но если хотите, это можно рассматривать как фактор «выученной беспомощности» самого профессионального психотерапевтического сообщества. А вместе с тем роль психологических и психосоциальных факторов в возникновении, развитии и динамики личностных расстройств значительна (более 90%!). Другими словами «психопатизированного» пациента невозможно вылечить (создать устойчивую компенсацию) ничем, кроме психотерапии, но эффективные программы психотерапевтического лечения не очень эффективны, и психотерапевты с большим нежеланием берутся за оказанием помощи таким пациентам.
Почему сложна психотерапия пациента с личностным расстройством? И как с этим справиться? Попробуем разобраться!
Сам термин «психопатия» можно перевести как «психическое страдание» или «страдание души» (от греч. psychē — душа, сознание; pathos — страдание, болезнь). Это примечательно, потому, что в этом термине нет указаний на причины страдания – просто чистое страдание…
Однако термин «психопатия» в настоящее время практически не применяется по ряду причин. Основной причиной является корпоративный договор и курс на дестигматизацию психических расстройств. Эта общая позиция – заменять неудобные термины, имеющие негативный подтекст на более приемлемые. В связи с этим, термин, который берет свое начало с классической немецкой психиатрии «психопатия» (и который был, к слову сказать, достаточно глубоко проработан и немецкими психиатрами и нашими соотечественниками), в последнее время заменяется на современный «личностное расстройства» (МКБ-10, F60 — F69). Которое определяется сегодня так: «выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, препятствующие социальной адаптации» (МКБ-10 и DSM-IV).
Известный исследователь этой области психиатрии, врач-психотерапевт М.Е. Бурно (1976) отмечал, что пациенты с психопатиями особенная группа пациентов, потому, что одни пациенты «[…] затрудняют жизнь, прежде всего людям, с которыми имеют дело», другие мучаются «прежде всего, сами» из-за чрезмерной склонности к тревожно-нравственному самокопанию. Уже вследствие этого страдают их близкие. Третьи в равной мере сами мучаются от своего характера и мучают других. «Взрывчатость или застенчивость психопата, пронизаны едким патологическим привкусом…».
Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам великого отечественного психиатра П.Б. Ганнушкина (1933), «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни […] не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают […] приспособляться к окружающей среде».
В отечественной традиции, психопатии имеют важные диагностические критерии, которые не только помогают отличать их от других типах расстройств, а также задают некоторые представления о перспективах психотерапевтической помощи.
Вот классическая триада П.Б. Ганнушкина – О.В. Кербикова:
* Тотальность патологических черт характера (черты проявляются везде);
* Стабильность патологических черт характера (черты сохраняются на протяжении всей жизни);
* Социальная дезадаптация (является следствием именно черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой).
Однако эти критерии скорее констатируют наличие расстройства, чем оказывают на его причины – не потому ли трудна терапия?
Психопатии часто противопоставляют акцентуациям характера, которые рассматриваются как крайние варианты нормы. При акцентуациях (в отличие от психопатий) отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. К. Leonhard, (1968) А.Е. Личко (1983).
Существующие классификации психопатий разнообразны. Готовясь к апрельскому семинару 2016 года, который был посвящен вопросам психотерапии психопатий, мы обнаружили большое количество этиологических (причинных) типов психопатий.
Вот эти типы:
1. Конституциональные (генуинные, ядерные) психопатии – обусловлены наследственностью (и проявляются даже при самых благоприятных условиях непосредственного социального окружения). Что сомнительно, на самом деле!
2. «Психопатические» (патохарактерологические) развития личности, или «приобретенные психопатии».
3. Органические психопатии. Психопатизация личности вследствие органического заболевания головного мозга.
4. Психопатоподобные расстройства резидуально-органического генеза. Эта группа отличается от предыдущей, тем, что изменения личности в этой группе являются вторичными – при заболеваниях.
5. Психопатоподобные расстройства при шизофрении.
6. Психопатопободные расстройства при других психических расстройствах (депрессиях, например).
Динамика и типы личностных расстройств.
Динамика психопатий была всесторонне клинически изучена. В широком смысле динамика личностных нарушений, основывается на естественной динамике личности здорового человека — она связана с естественными возрастными периодами и отличается от личностной динамики здорового человека большей яркостью.
В узком смысле («личностный ответ на воздействия внешней среды») проявляется в трех основных феноменах:
* Компенсация;
* Декомпенсация;
* Патологическое развитие – («конституциональное и ситуационное» по П.Б. Ганнушкину)
Выделяют несколько типов расстройства личности:
* Параноидное (параноическое) расстройство личности («клиническая подозрительность»);
* Шизоидное расстройство личности («клиническая замкнутость»);
* Диссоциальное расстройство личности («грубые нарушения социальных норм»);
* Эмоционально неустойчивое расстройство личности («клиническая эмоциональность»);
* Истерическое расстройство личности («клинический эгоцентризм»);
* Ананкастное расстройство личности («клиническая тщательность»);
* Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности;
* Расстройство типа зависимой личности («клиническая зависимость от мнения окружающих и внешних влияний»)
и ряд других.
Несмотря на такие разные поведенческие особенности, механизмы нарушении адаптации у разных психопатий имеют значительные сходства. Фактически, это похоже на кризисные состояния здорового человека. Только и психическая травма может быть незаметна окружающим (что и вызывает страдание близкого окружения пациента), потому, что она воздействует на зону особой личностной уязвимости. И специфика поведенческих реакций в значительно меньшей степени связана с типом травмирующего воздействия, а в значительной степени определяется суженным репертуаром личностных проявлений и средств адаптации. Пациент с истерическим типом личности даже в ситуации успеха продолжает демонстрировать, а «ананкаст» – тревожиться, когда самые худшие опасения уже и так оправдались. Пациент с диссоциальным личностным расстройством разрушает даже те нормы, которые создает сам, пациент с тревожным расстройством тревожиться еще больше, когда окружающие из-за всех сил стремятся снизить значение тревожащих факторов и демонстрируют надежность. Вообще такая специфика поведения пациентов с личностными расстройствами – усиливать свое проблемное поведение при попытках окружающих идти навстречу их претензиям – визитная карточка этого типа расстройств. Это их в значительной мере отличает от пациентов с невротическими расстройствами с одной стороны, и людей с акцентуациями, с другой. Такое поведение вызывает непонимание у близких, потому, что они не только не понимают причины ухудшения состояния, но и разочаровываются в попытках помощи.
Причины личностных расстройств.
В общем виде перечень психологических и психосоциальных факторов способствующих формированию психопатии и декомпенсаций выглядит следующим образом:
* Особенности воспитания;
* Психическая и психологическая травматизация;
* Нарушение мотивационной структуры и механизмов целеполагания;
* Структура и направленность личности;
* Конфликты в близком окружении;
* Опыт достижения целей;
* Ответственность;
* Возможности (ресурсы и ограничения);
* Качество рефлексии.
При такой сложной структуре этиопатогенеза, психотерапевтическая помощь при работе с психопатизированным пациентом также должна иметь сложную структуру и, в большинстве случаев, эффективна только при продолжительных и последовательных интервенциях. Причем, одним из основных факторов психотерапии психопатизированного пациента является хорошая личностная проработка самого психотерапевта, потому, что пациенты с психопатиями перманентно атакуют границы психотерапевтического сеттинга, подталкивают психотерапевта в сторону неэффективных психотерапевтических интервенций и испытывают на прочность его самооценку.
Основной терапевтической ошибкой психотерапевта при работе с психопатизированным пациентом – попытка конфронтации с личностными особенностями, вместо развития средств психологической эффективности пациентов. Другим словами, чтобы психотерапия таких пациентов была успешной, она должна быть системной.
Основные принципы психотерапии
Учитывая сложную структуру причинных механизмов этих расстройств, психотерапия должна проводится с учетом 9-ти основных принципов.
Вот 9 основных:
1) Качественный психотерапевтический контракт. Иначе… ну сами понимаете: и психотерапия не получиться и профессиональное выгорание, а то и психологическая травма самого психотерапевта обеспечена!
2) Ориентация формы контакта и его содержания на тип психопатии. Возможно это отдельная тема для обсуждения, но в общем виде, психотерапевт при контакте с истерической личностью в определенной мере должен демонстрировать принятие (и уважительно относится) к эгоцентризму пациента, а при работе с ананкастной личностью принимать навязчиво-тревожное поведение, как реальность и не игнорировать тщательность пациента.
3) Необходимость активизации позитивных свойств личности. Психопатические изменения личности не бывают тотальны, а в некоторых случаях можно найти пользу для социализации.
4) Противодействие негативным замыслам и стимулирование активности пациента для реализации социально-приемлемых целей.
5) Создание условий для «педагогического воздействия», когда пациент вместе с психотерапевтом ставит задачу не только решения текущих проблем, но и «перестройки» некоторых своих черт характера.
6) Нивелировка характерологических девиаций.
7) Обучение предвидению и распознаванию декомпенсирующих ситуаций и факторов.
8) Помощь в обретении специфичной, для типа личностной девиации, «социальной ниши».
9) А также, осторожная конфронтация с «интрапсихическими противоречиями», которые обязательно существуют в личности пациента и, как правило, не очень хорошо осознаются.
И 10-й принцип. Можно сказать ключевой принцип психотерапии «психопатизированного» пациента!
Дело в том, что более поздние работы по исследованию психопатий зарубежными специалистами, позволили сформулировать четвертый критерий психопатии. Известный психолог Джон Боулби, автор теории привязанности, в 1960 году предложил следующий критерий:
— «аффективная логика» — аффективно-насыщенное отношения к психотравмирующей ситуации приводят к нарушению мышления. Этот четвертый
критерий очень важен с точки зрения разработки психотерапевтических подходов к лечению психопатий. Именно представление об «аффективной логике» (другой близкий термин — «кататимное мышление») позволяет «ухватить» важную сущность психопатического расстройства: именно, нарушающий мыслительные процессы аффект, способствует снижению значимости личностной конечной цели. Это очень важная характеристика подобных пациентов – именно сиюминутный аффект делает даже значимую личностную цель исчезающее незначительной. С другой стороны, сама аффективная логика дает основание понять, что именно текущая, субъективно переживаемая, аффективно окрашенная потребность (например, «быть лучше всех, во что бы то ни стало») определяет поведение человека. Эта потребность определяет последовательность их действий, приводит к нарушению процессов прогнозирования и считывания прошлого опыта, и в конечном итоге к нарушениям адаптации.
И таким образом, с учётом вышесказанного, 10-й принцип психотерапии психопатий можно сформулировать как: «Психотерапия психопатий должна преимущественно проводиться в фазе компенсации!». Это и есть основной ключ.
Обычные практики психотерапии психопатий предполагают работу с такими пациентами по обращению. Но такие пациенты самостоятельно обращаются только в ситуации декомпенсации. А в состоянии декомпенсации психотерапии может помочь только справиться с самой декомпенсацией, потому, что в соответствии с четвертым критерием психопатии Дж. Боулби, пациенты в фазе декомпенсации не накапливают опыт и не делают его частью личностной стратегии. Для создания устойчивого эффекта психотерапии психопатизированного пациента Вам нужно позаботиться о качественном психотерапевтическом контракте, который обеспечить прохождения психотерапии в фазе компенсации. И тогда опыт будет накапливаться и личностные особенности трансформироваться!
Успехов, друзья!
Назыров Равиль Каисович, врач-психотерапевт, д.м.н.
Опубликована: https://vk.com/institute_of_psychotherapy?w=wall-109106564_12629
Назыров Равиль Каисович
Источник: