Приступ паники — это внезапный и отчетливый эпизод дискомфорта и / или страха, который сопровождается различными физическими симптомами (например, учащенное сердцебиение, дрожь, ощущение удушья или одышки, потливость, боль в груди, тошнота, головокружение, онемение, покалывание горячие или холодные приливы, легкомысленность) и когнитивные симптомы (например, боязнь потерять контроль, боязнь смерти и чувство отрешенности или нереальности). Эти приступы начинаются внезапно и являются короткими, редко длятся дольше, чем 30 минут, с пиковым беспокойством, достигаемым через 10 минут или меньше.
Панические атаки могут происходить, казалось бы, из ниоткуда («неожиданные» атаки), или они могут происходить при наличии опасной ситуации («ситуативные» атаки; например, человек, который боится лифта, атакует при входе в лифт). Когнитивные симптомы, такие как страх потерять контроль, сойти с ума или умереть, а также побуждение сбежать или покинуть ситуацию, являются основными признаками неожиданных приступов. Со временем повторяющиеся неожиданные атаки часто становятся ситуативными.
Хотя приступы паники могут возникать в контексте других тревожных расстройств, а ситуативные приступы могут возникать при паническом расстройстве, пациент должен испытывать непредвиденные приступы паники, чтобы ему был назначен диагноз панического расстройства. Паническое расстройство диагностируется, если индивидуум испытывает постоянные, непредвиденные приступы и испытывает постоянное опасение либо о будущих атаках, либо о последствиях этих атак или, в качестве альтернативы, изменяет свое поведение в результате приступов паники.
После первого приступа паники люди с паническим расстройством обычно становятся чрезмерно сосредоточенными на физических ощущениях паники («интероцептивные стимулы»). Они начинают беспокоиться о последствиях этих физических симптомов (например, «Мое сердцебиение может привести к сердечному приступу»), в результате чего у них развивается постоянная упреждающая тревога по поводу будущих приступов. Многие люди с паническим расстройством также изменяют свое поведение из-за приступов и могут развить агорафобию — боязнь открытого пространства; расстройство психики, в рамках которого появляется страх скопления людей, которые могут потребовать неожиданных действий; бессознательный страх, испытываемый при прохождении без провожатых по большой площади или безлюдной улице.
Приблизительно от одной трети до половины людей с паническим расстройством в сообществе также соответствуют критериям агорафобии, хотя эта доля намного выше среди тех, кто обращается за лечением. В отличие от конкретной фобии, агорафобия — это не страх перед объектом или ситуацией. Это боязнь оказаться в местах, где человек может испытать приступ паники и не может легко получить помощь вместе со страхом, что приступ паники приведет к потере контроля, болезни или смерти. Обычно боятся места включают открытые или закрытые пространства; быть один или в толпе; общественные места; мосты, туннели или лифты; и путешествовать в автобусах, поездах, автомобилях или самолетах. Тем не менее, люди могут бояться или избегать различных ситуаций, в том числе их собственных домов. Люди, страдающие агорафобией, могут либо полностью избегать этих ситуаций, либо терпеть их, но с огорчением. Они также могут выработать «безопасное поведение», чтобы справляться с ситуациями, которых они не могут избежать. Например, мужчина может пойти в торговый центр, только если его сопровождает его жена.
Хотя агорафобия является результатом панического расстройства для многих людей, она также может возникать у людей без панического расстройства, и было также показано, что они предсказывают будущие эпизоды панического расстройства. Люди с диагнозом агорафобии без панического расстройства в анамнезе гораздо реже обращаются за лечением, чем те, у кого паническое расстройство с агорафобией. Из-за общности, кажущейся непредсказуемости и отсутствия контроля, которые характеризуют приступы паники, люди, страдающие паническим расстройством, и особенно те, у кого также есть агорафобия, считают свою жизнь сильно ограниченной необходимостью избегать различных ситуаций. Поскольку они ищут способы приспособиться к своим симптомам, последствия для многих — депрессия, поскольку их зона комфорта с течением времени сужается. Некоторые из них будут жить или работать только на первом или втором этаже зданий, что позволит избежать риска оказаться в ловушке в лифте или на лестничной клетке. Другие организуют все покупки по телефону или в сопровождении члена семьи («лица, отвечающего за безопасность»). Многие люди занимаются самолечением алкоголем и седативными препаратами и представляют клиницистам злоупотребление психоактивными веществами в качестве основного диагноза.
Генетические факторы
Генетические исследования показывают, что паническое расстройство и агорафобия имеют умеренную генетическую нагрузку. Например, исследования показывают, что если у одного близнеца паническое расстройство, то у монозиготного близнеца паническое расстройство будет более вероятным, чем у дизиготного. Родственники первой степени лиц с паническим расстройством также в восемь раз более склонны к развитию панического расстройства. Тем не менее, монозиготные близнецы могут также иметь больше опыта в окружающей среде и выращиваться более похожим образом, чем дизиготные близнецы. Тем не менее у 50–75% пациентов в клинических исследованиях нет затронутого члена семьи, что предполагает, что одной генетики может быть недостаточно, чтобы объяснить, почему у кого-то развивается паническое расстройство.
Хотя точные гены неизвестны, а результаты противоречивы, предварительные исследования связывают панику с локусами на хромосомах 13 и 9. Исследования с участием гена рецептора аденозина, маркеров гена рецептора холецистокинина-B, а также исследования генов, участвующих в специфических нейротрансмиттерных системах, сообщают о противоречивых выводах. На данном этапе нет никаких доказательств связи между определенными генетическими маркерами, темпераментом и паническим расстройством; тем не менее, большая часть исследований поддерживает идею о том, что при паническом расстройстве может быть неспецифическая биологическая уязвимость.
Теории гипервентиляции
Поскольку симптомы приступа паники очень похожи на симптомы, возникающие во время гипервентиляции, для объяснения причин возникновения гипервентиляции может использоваться несколько концептуализаций. Лейбовиц впервые предположили, что ключевым нарушением панического расстройства может быть дисфункциональный «датчик» удушья. В ходе эволюции была разработана высокочувствительная «система сигнализации», позволяющая определить, когда организму грозит удушье. Высокие уровни углекислого газа (CO2) обычно указывают на то, что организму грозит неминуемое удушье, поскольку высокие уровни CO2 соответствуют низким уровням кислорода. Он предположил, что для людей с паническим расстройством этот порог удушья ненормально снижен; то есть их монитор удушья становится сверхчувствительным к СО2, так что даже низкие уровни СО2 становятся сигналом для низкого снабжения кислородом. В результате «датчик» удушья мозга неточно сигнализирует о недостатке кислорода и тем самым вызывает ложную тревогу удушья. Эти исследователи выдвинули гипотезу, что, поскольку эти люди считают, что они задыхаются, они (1) испытывают одышку и (2) начинают гипервентиляцию, чтобы поддерживать уровень CO2 значительно ниже порога удушья. Следовательно, гипервентиляция является следствием и фактически защитой от ложного удушья.
Альтернативная теория гипервентиляции предполагает, что гипервентиляция является вторичной по отношению к переживанию страха. Эта модель предполагает, что страх перед приступом паники вызывает физические симптомы, которые, в свою очередь, приводят к усилению страха, гипервентиляции и т. д. Однако эта теория не описывает конкретные события, которые вызывают опыт страха; и при этом это не объясняет, почему приступы паники не вызваны у всех людей, которые испытывают страх.
Дисрегуляция в норадренергической, серотонинергической и бензодиазепиновой системах также была предложена на основании того факта, что антидепрессанты и бензодиазепины облегчают приступы паники.
Однако, учитывая тот факт, что психологическая терапия может также блокировать и ослаблять как естественные, так и лабораторно вызванные панические атаки, можно сказать, что одних только биологических теорий недостаточно, чтобы объяснить этиологию панического расстройств.
Эволюционные Модели
Эволюционная модель паники и агорафобии предполагает, что страх — это безусловный ответ на опасную ситуацию и что чувствительность к определенным стимулам или условиям (например, высота,
ловушка в закрытых пространствах, на открытых полях, в общественных местах, оставаясь в одиночестве), может быть биологически адаптивным для вида. Например, пересечение открытого поля представляет большую опасность из-за уязвимости для наблюдения и нападения хищников. Реакция на это — реакция «сражайся или беги», похожая на симпатическое возбуждение, наблюдаемое во время панических атак. В психопатологической модели паники экстренная реакция организма на опасность или реакция «бей или беги» считается чрезмерно гиперчувствительной, вызванной ложными тревогами, а не действительно опасными ситуациями, и, следовательно, более не является адаптивной. Кроме того, поскольку реакция «сражайся или беги» часто блокируется в современной жизни (например, в метро или в супермаркетах), тревога перерастает в приступ паники. Последующее избегание предотвращает повторное обострение беспокойства, но непреднамеренно продолжает усиливать нейронную связь страха в мозге, заставляя людей бояться и избегать соматических ощущений, подобных панике.
Коморбидность с другими заболеваниями
Приблизительно у 50% людей с паническим расстройством присутствует по крайней мере одно сопутствующее заболевание; наиболее распространенными являются другие тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и расстройства личности. Тем не менее, исследования показывают, что эти сопутствующие заболевания, включая расстройства личности, улучшаются при лечении панического расстройства. С паническим расстройством часто сосуществуют следующие специфические состояния: большая депрессия, дистимия, социальное тревожное расстройство (социальная фобия), генерализованная тревога, обсессивно-компульсивное расстройство, специфическая фобия, ипохондрия и зависимость от веществ или злоупотребление ими. Приблизительно у четверти пациентов с паническим расстройством одновременно наблюдается большое депрессивное расстройство, у 16% — генерализованное тревожное расстройство, а у 15% — социальное тревожное расстройство или специфическая фобия. Кроме того, приблизительно 15% из тех, у кого есть паническое расстройство, используют алкоголь как форму самолечения. Отказ от алкоголя или других используемых веществ также может спровоцировать приступы паники. Наконец, от 25% до 65% людей с паническим расстройством также имеют расстройство личности — обычно зависимое, избегающее или гистрионическое расстройство личности.
Функциональные нарушения
Стоимость панического расстройства высока как для пострадавшего, так и для общества. Люди с паническим расстройством испытывают высокий уровень профессиональной, межличностной и физической дисфункции. Они, как правило, являются одними из наиболее широко используемых медицинских услуг, в том числе посещают отделения неотложной помощи и госпитализируются в стационары. Они также, как правило, пропускают вдвое больше рабочих дней, чем другие психиатрические пациенты, и сообщают о большем количестве нарушений, чем у людей со многими хроническими и неизлечимыми медицинскими заболеваниями, что приводит как к прямым (например, госпитализация) и косвенным (производительность труда) затратам. Например, человек, страдающий паническим расстройством с агорафобией, может быть не в состоянии работать вне дома или неспособен работать на работах, требующих использования лифтов или командировок. Человек может также регулярно присутствовать в отделении неотложной помощи во время приступа паники.
Паническое расстройство и агорафобия также имеют существенные последствия для межличностных отношений пострадавших людей. Страх перед паническими атаками в общественных местах может резко ограничить способность пациентов общаться с другими людьми. Например, одинокая женщина с историей агорафобии не могла ходить в рестораны или театры или даже гулять в нескольких кварталах от ее дома. Следовательно, ее возможность встречаться с людьми или развивать отношения была существенно уменьшена. Как указывалось, ранее, многие люди с агорафобией часто полагаются на людей «обеспечивающих безопасность», которые могут сопровождать их в случае панического приступа. Они могут цепляться за этих людей и / или требовать от них постоянного заверения в поддержке и помощи. В результате нагрузка на тех, кто занимается безопасностью, которые часто являются родителями, супругами / партнерами или детьми, огромна и может привести к напряженности в тех самых отношениях, которые люди с паническим расстройством считают критическими для своего выживания. Из-за страха перед приступом паники некоторые люди, страдающие паническим расстройством, могут также не решиться отстаивать собственные интересы в близких отношениях, чтобы избежать риска отвержения и возникающих в результате ощущений беспомощности.
Дифференциальная диагностика
Следующие физиологические расстройства сопровождаются паническими симптомами и должны быть исключены:
- Сердечно-сосудистые: аритмия, тахикардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (восстановление после), сердечная недостаточность, митральный стеноз, пролапс митрального клапана (ПМК), гипертензия, постуральная ортостатическая гипотензия, инсульт, транзиторная ишемическая атака, эмболия легочной артерии , отек легких.Респираторные органы: бронхит, эмфизема, астма, коллагеновая болезнь, фиброз легких, хроническая обструктивная болезнь легких, астма.Эндокринные / гормональные: гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогликемия, предменструальный синдром, беременность, феохромоцитома, карциноидные опухоли.Неврологические / мышечные: эпилепсия височной доли, миастения, синдром Гийена-Барре.Ушные / вестибулярные: болезнь Меньера, лабиринтит, доброкачественное позиционное головокружение, средний отит, мастоидит.Гематическое: анемия.Связанные с наркотиками: отмена антидепрессантов, отмена седативных средств или транквилизаторов, употребление или отмена алкоголя, употребление стимуляторов, побочные эффекты лекарств, кофеин.
Поскольку симптомы паники могут отражать другие медицинские состояния или употребление психоактивных веществ, для пациента важно пройти тщательное медицинское обследование до начала психологического лечения. Два пункта в списке выше заслуживают дальнейшего комментария. Во-первых, люди с паническим расстройством могут также иметь ПМК, который у большинства людей является доброкачественным состоянием, которое не требует лечения или изменений в образе жизни. ПМК может быть диагностирован с помощью эхокардиограммы и должен быть оценен, чтобы определить, требует ли он лечения. Хотя большинство пациентов с ПМК не имеют панического расстройства и большинство пациентов с паническим расстройством не имеют ПМК, важно, чтобы клиницист определил, являются ли пациенты с коморбидным ПМК чрезмерно интерпретирующими симптомы ПМК (например, головокружение и сердцебиение), таким образом усиливающие симптомы панического расстройства.
Во-вторых, стимуляторы центральной нервной системы (например, кокаин, алкоголь, амфетамины и даже кофеин), каннабис или отказ от депрессантов центральной нервной системы (например, алкоголь, барбитураты) могут спровоцировать приступы паники. Предполагается, что чрезмерное злоупотребление алкоголем также является фактором, приводящим к развитию панического расстройства.
Когнитивно-поведенческая модель
Когнитивно-поведенческая модель панического расстройства и агорафобии основана на адаптивной природе страхов в примитивной среде. Например, избегание открытых полей является адаптивным для животных (таких как ранние люди), которые часто подвергались нападению хищников. Избегание высоты (которые часто вызывают головокружение) являются разумным стимулом, которого следует избегать в дикой природе, потому что высота создает большой риск. Страх быть пойманным в ловушку также можно рассматривать как «адаптивный» страх. Эти страхи, возможно, были сохранены в разновидностях из-за их потенциальной адаптивной ценности перед лицом опасности — но, как обсуждалось выше,реакция «сражайся или беги», которую люди испытывают во время панических атак, не является адаптивной, учитывая, что такие атаки происходят в отсутствие реальной опасности.
Когнитивно-поведенческая модель предполагает, что люди с паническим расстройством могут сначала испытывать панику или высокий уровень тревоги из-за биологической уязвимости, стресса или физических причин (таких как болезнь). Получающиеся в результате физиологического возбуждения ощущения (например, гипервентиляция, потливость, головокружение или учащенное сердцебиение) приводят к катастрофическим ошибочным интерпретациям (например, «У меня сердечный приступ!» Или «Я схожу с ума!»), Таким образом формируется повышенная сосредоточенность на собственных ощущениях. В последующем индивидуум неправильно интерпретирует ощущения физиологического возбуждения как признаки того, что неизбежно произойдут катастрофические последствия (эти неверные интерпретации являются «ложными тревогами»), и в результате испытывает полномасштабную паническую атаку. Следовательно, человек развивает упреждающее беспокойство и избегает других ситуаций, которые он или она связывает с риском тревоги; это устанавливает агорафобию. В некоторых случаях пациенты с агорафобией используют безопасное поведение или магическое мышление, чтобы справиться с ситуацией. Хотя эти методы могут уменьшить беспокойство, в целом они усиливают агорафобию и тем самым способствуют ей.
Факторы влияющие на паническое расстройство
Поведенческие факторы
Поведенческие модели предполагают, что паника становится связанной со страхом через процесс классической обусловленности, и что этот страх поддерживается посредством оперантной обусловленности уменьшением тревоги, которая возникает, когда человек избегает ситуации или переносит ее с использованием защитного поведения.
Это облегчение от тревоги негативно подкрепляет человека и приводит к более сильной тенденции избегать ситуации в будущем. Это избегание обобщает аналогичные стимулы, и путем генерализации сужает мир человека с течением времени.
Биологические и экологические факторы
Комплексная модель, предложенная Барлоу, описывает биологические, экологические и психологические факторы, которые создают уязвимость для панического расстройства. Он предлагает, чтобы люди с паническим расстройством обладали общей неспецифической биологической уязвимостью (например, повышенным соматическим избыточным возбуждением, эмоциональной лабильностью), которая может быть активирована ранним психологическим опытом, связанным с неконтролируемостью и непредсказуемостью, что, в свою очередь, приводит к интернализованному восприятию пониженного контроля над средой. Этот диатез может создать общую психологическую уязвимость к тревожному восприятию в контексте стресса и, в сочетании с наследственной тенденцией реагировать на стресс с помощью панических атак, может создать специфический нейропсихобиологический диатез для развития панического расстройства. Согласно модели Барлоу, первоначальная атака или ложная тревога вызваны стрессом у биологически уязвимых лиц и могут усугубляться усиленным негативным воздействием. Затем, у психологически уязвимых людей, которые в детстве научились бояться соматических событий как потенциально опасных, непредсказуемых и неконтролируемых, эта ложная тревога (спонтанная паническая атака) становится связанной с опасностью, приводя к тревожным опасениям о будущих приступах и развитии панического расстройства (повторяющиеся, неожиданные приступы наряду со страхом соматических ощущений паники). Врожденная предрасположенность этих людей к соматической озабоченности усиливается, поскольку они сосредотачивают на себе еще больше внимания, в результате чего они становятся еще более чувствительными к ложным тревогам, чем когда они впервыеиспытали тревогу. Кроме того, Барлоу считает, что впоследствии избегающее поведение развивается как средство справиться с неожиданной паникой, а также определяется, по крайней мере частично, культурными, социальными и экологическими факторами.
Теория паники Барлоу получила поддержку из нескольких источников. Существуют явные доказательства того, что внутренние или соматические сигналы могут стать обусловленными тревогой, и что экспозиционная терапия может ослабить эти ассоциации, подтверждая утверждение Барлоу о том, что ложные тревоги могут ассоциироваться с соматическими ощущениями. Кроме того, выводы о том, что пациенты с паническим расстройством проявляют больший страх перед соматическими ощущениями, чем другие психиатрические пациенты. Эти люди учатся опасаться соматических сигналов. Наконец, есть некоторые свидетельства того, что люди с паническим расстройством могут иметь пониженное восприятие контроля, так как в детстве воспитывались чрезмерно контролирующими родителями. Тем не менее, до сих пор неясно, является ли этот признак специфичным для этих пациентов, или же эти признаки характерны для пациентов с другими тревожными и депрессивными расстройствами. Барлоу подчеркнул наследственный характер невротизма и конструкцию негативного аффекта как отличительных лиц с тревожными расстройствами (включая панику) и депрессии, от людей без психического расстройства. Он рассматривает невротизм как фактор более высокого порядка, который создает уязвимость ко всем тревожным расстройствам по сравнению с чертой чувствительности к тревоге (убеждение, что тревога и ее симптомы имеют негативные последствия).
Когнитивные факторы
Когнитивные модели подчеркивают идею о том, что неправильная оценка познавательных способностей (например, «панические атаки опасны») приводит к предотвращению ситуаций, в которых люди боятся, что у них будет паническая атака. В результате эти ошибочные оценки никогда не подтверждаются (то есть люди продолжают считать, что симптомы паники опасны), и, таким образом, сохраняют симптомы паники и агорафобии в долгосрочной перспективе.
Когнитивная модель панического расстройства, предложенная Дэвидом М. Кларком, подобно модели Барлоу, предполагает, что приступы паники происходят, когда люди воспринимают определенные соматические ощущения как опасные, и интерпретируют их как означающие, что они скоро умрут. Например, у людей может развиться приступ паники, если они неверно истолковывают учащенное сердцебиение как признак надвигающегося сердечного приступа или чувство деперсонализации как указание на то, что они потеряют контроль или сойдут с ума. Кларк считает, что эти «катастрофические неверные интерпретации» могут возникать не только из-за страха, но и из-за множества других эмоций (например, гнева или возбуждения) или из-за других раздражителей (например, кофеина, физических упражнений), которые вызывают ощущения или симптомы, подобные тем как при приступе паники. Порочный цикл, кульминацией которого является приступ паники, развивается, когда эти стимулы неправильно оцениваются как сигнал о том, что приступ паники неизбежен (например, «Мое сердце колотится, поэтому у меня скоро начнется приступ паники»), даже если это не так (Например, сердце человека быстро бьется, потому что он или она побежал вверх по лестнице). Состояние тревожного восприятия затем вызывает более опасные симптомы реакции «сражайся или беги» (например, сердце человека теперь начинает биться еще сильнее, когда возникла тревога). Если физические ощущения, сопровождающие это состояние восприятия, катастрофически неверно истолкованы (например, «Эти симптомы означают, что у меня будет сердечный приступ»), человек испытывает дальнейшее усиление восприятия, повышенные соматические ощущения и так далее до тех пор, пока происходит полномасштабная паническая атака.
Подтверждение этой когнитивной модели паники происходит от того факта, что люди с паническим расстройством сами сообщают о том, что у них возникают мысли о неизбежной опасности во время их панических атак (например, сердечные приступы, безумие), и сообщают, что эти мысли обычно возникают после того, как они замечают определенные телесные ощущения. Другая поддержка модели Кларка заключается в том, что спровоцированные в лабораторных условиях панические атаки приводят к схожим физиологическим ощущениям как у пациентов с паническим расстройством, так и у пациентов с нормальным контролем, но только люди с паническим расстройством, катастрофически неверно истолковывающие эти ощущения, продолжают развивать панические атаки. Кроме того, только пациенты, у которых развиваются панические атаки, вызванные лабораторным воздействием после введения паникогенного вещества, сообщают об опасениях сойти с ума или потерять самообладание. Дополнительную поддержку получают исследования, демонстрирующие, что приступы паники могут быть смягчены с помощью когнитивных методов, таких как когнитивная реструктуризация, которая пытается бросить вызов катастрофическим неправильным истолкованиям и заменить их рациональными мыслями. Модель Кларка описывает, как паника усугубляется, когда неправильное толкование или когнитивные искажения у пациента с паническим расстройством приводят к упреждающей тревоге по поводу будущего приступа. Первоначальная неправильная интерпретация или искажение (переоценка отрицательных результатов) фокусируется на вероятности возникновения приступа паники («мое сердце бьется, поэтому у меня должен быть приступ паники»); второй уровень (катастрофическое мышление) сфокусирован на катастрофических неправильных интерпретациях панического приступа («Если у меня будет приступ паники, у меня будет сердечный приступ и я умру»). Пациенты также недооценивают свою способность справляться с ситуацией («Если у меня приступ паники и обморок, я не смогу справиться с ним»), занимаются самокритикой за панику и агорафобию («Я не должен быть слабым»), и начинают предполагать, что они никогда не поправятся («я всегда буду страдать без облегчения»). Таким образом, лечение паники должно учитывать и изменять все уровни когнитивных искажений, испытываемых конкретным пациентом.
Методы когнитивной терапии, то есть выявление и устранение этих когнитивных искажений, необходимы для выявления и изменения этих неправильных толкований. Терапевт, придерживающийся строго поведенческого подхода, часто упускает из виду важность интерпретации пациентом и искажения событий, предполагая, что познания будут автоматически исправлены. Тем не менее, простое воздействие " страшных" ситуаций может быть недостаточным для уменьшения паники или предвосхищающей паники, если дисфункциональные познания пациента не изменены. Типичные когнитивные искажения людей с паническим расстройством включают в себя негативные автоматические мысли (например, переоценка негативных результатов, катастрофическое мышление, недооценка способности справляться, маркировка, персонализация); лежащие в основе неадаптивные предположения (например, заявления «должен», «если — тогда» или «должен»); и дисфункциональные личные схемы (например, глубоко укоренившиеся убеждения в личной беспомощности личности, уязвимость к вреду, отказ, слабость и неполноценность).
Предшествующие факторы
В модели паники Барлоу, первая паническая атака часто ассоциируется со стрессовым жизненным событием, таким как принятие на себя новых обязанностей (например, новая работа), переезд, разлука / потеря, роды, физическое заболевание или конфликт отношений. Однако во многих случаях фактор ускорения не выявлен; кроме того, для большинства людей с паническим расстройством эти «ускоряющие факторы» не вызывали тревогу в предыдущих случаях.
Как показано в модели паники Кларка, первая паническая атака неверно истолковывается как катастрофическое событие. После первого приступа пациенты не только неправильно истолковывают стимулы паники (вызывая симптомы, похожие на приступ паники), что означает, что у них скоро начнется приступ паники (таким образом, переоценивая вероятность возникновения приступа паники); они начинают опасаться, что будущие приступы паники приведут к катастрофическим последствиям, таким как сердечный приступ или сумасшествие. Эти неправильные толкования приводят к упреждающей тревоге по поводу панических атак в будущем и избеганию симптомов или ситуаций, при которых ожидается возникновение паники. Это приводит к дальнейшим приступам паники в долгосрочной перспективе, потому что ощущение пациентов в опасности продолжает вызывать реакцию «сражайся или беги».
Последующая паника и агорафобное избегание связаны с различными стимулами: людными местами, открытыми пространствами или ситуациями, в которых быстрый выход заблокирован (например, лифты, поезда, самолеты, автомобили, лестничные клетки); путешествовать вдали от дома; упражнение или деятельность, которая увеличивает частоту пульса; возбуждение, связанное с эмоциями, такими как удовольствие, возбуждение или гнев; опыт, связанный с ощущением нереальности (например, использование местного анестетика в кабинете стоматолога, внезапные изменения солнечного света или темноты); ждать в очереди; тепло или обезвоживание; высота и внезапные движения головы (приводящие к головокружению). Как упоминалось ранее, люди с паническим расстройством также развивают различные «безопасные стратегии поведения», которые предоставляют им другой способ избежать ситуации или события, в котором ожидается возникновение паники.
Все способы избегания и побега, включая безопасное поведение, помогают людям переносить пугающие ситуации и приносят огромное облегчение. Однако пережитое облегчение помогает им в дальнейшем поддерживать такое поведение в будущем. Такое поведение также препятствует тому, чтобы люди узнали, что приступы паники не опасны, тем самым сохраняя уверенность в том, что приступы паники являются опасными событиями, которых следует опасаться и которых следует избегать.
Эффективность КПТ
Результаты исследований когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства и агорафобии чрезвычайно благоприятны (эффективность 75–90%). Многочисленные исследования, мета-анализы и исследования экономической эффективности показывают, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна при лечении панического расстройства (например, Barlow, Gorman, Shear & Woods, 2000; Gould, Otto, & Pollack, 1995; McCabe & Gifford, 2009; McHugh et al., 2007; Ninan & Dunlop, 2005a).
Было показано, что когнитивно-поведенческое лечение уменьшает симптомы паники и агорафобии, улучшает качество жизни и дает лучшие долгосрочные результаты, чем медикаментозное лечение. Исследования также показывают, что оно оказывается эффективным, когда паническое расстройство сопровождается сопутствующими заболеваниями (Allen & Barlow, 2006; Brown, Antony & & Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor, & Koch, 1998).
Последующее наблюдение через 2 года после прекращения когнитивно-поведенческой терапии указывает на сохранение улучшения в большинстве случаев (Mitte, 2005). Кроме того, пациенты, которые находились на когнитивно-поведенческом лечении, гораздо реже полагаются на психотропное лечение и могут проявлять меньше рецидивов при прекращении применения высокоэффективных бензодиазепинов.
В противоположность этому, хотя примерно 80–90% пациентов, получающих лекарства, также демонстрируют улучшение, прекращение приема препарата приводит к значительному рецидиву симптомов паники.
Схема плана лечения панического расстройства и агорафобии в КПТ подходе
- Оценка
Тесты и клинические интервью
Рассмотрение возможности психофармакологического лечения
- Социализация к лечениюПостроение иерархии страховдыхательная переподготовкаТренировки на расслабление (только при наличии хронического соматического напряжения)когнитивные вмешательства
Определение и изменение автоматических мыслей
выявление и изменение дезадаптивных допущений
Определение и изменение личных схем
- Поведенческие вмешательства
Паническая индукция
Построение иерархии страхов
Экспозиция иерархии страхов
- Эффективные навыки противодействия с жизненным стрессамПрекращение лечения
Оценка
Каждому пациенту проводится тщательная оценка для диагностики панического расстройства, агорафобии и сопутствующих состояний, а также для подробного выяснения симптомов пациента, чтобы можно было начать лечение. Основываясь на когнитивно-поведенческой модели, изложенной выше, врач должен сначала поставить диагноз панического расстройства (с агорафобией или без нее); дифференцировать его от других тревожных расстройств, а также от злоупотребления алкоголем или другими веществами; и оценить сопутствующие заболевания. Как указывалось ранее, медицинские диагнозы также следует исключать или рассматривать как сопутствующие заболевания. Полный медицинский осмотр показан всем лицам, страдающим паническим расстройством, для исключения заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваний и всех других заболеваний, указанных выше. Терапевт также отслеживает количество приступов паники; внимательно оценивает ситуации, в которых у человека возникают приступы паники и / или что человек избегает; и исследует субъективные переживания до и после каждой атаки — все для того, чтобы понять, как инициируются приступы паники. Пациентов просят следить за своими физическими симптомами, а также серьезностью своего беспокойства и другими факторами, между сеансами. Этот метод отслеживания не только помогает в подтверждении диагноза, но и предоставляет обширную информацию, которую можно использовать при лечении.
Выявление всех опасных и / или избегаемых ситуаций (например, проезд по мосту) и внутренних симптомов (например, гипервентиляция, головокружение, учащенное сердцебиение) также окажутся полезными при разработке иерархии стимулов для терапевта для использования в лечении. Симптомы избегания, упреждающего беспокойства, вегетативного возбуждения, головокружения, катастрофического мышления (например, «я задыхаюсь», «я схожу с ума» и «я потеряю контроль») и суеверного поведения, используемого для получения конкретной картины «охранительного поведения» и использования этой информации в разработке методов терапии данного пациента.
Рассмотрение возможности психофармакологического лечения
Хотя паническое расстройство можно эффективно лечить без лекарств, всем пациентам следует предоставить возможность приема лекарств в рамках их лечения. Многие различные антидепрессанты (например, флуоксетин [прозак], сертралин [золофт]) и высокоэффективные бензодиазепины (например, алпразолам [ксанакс], клоназепам [клонопин]) доказали свою эффективность в подавлении панических атак. Тем не менее, следует принимать меры предосторожности в отношении пациентов, которые в настоящее время или ранее злоупотребляли лекарствами или другими веществами. Кроме того, использование медикаментов не должно исключать применения когнитивно-поведенческого лечения.
Социализация к лечению
Социализация пациента в терапии и информирование его или ее о природе паники является важным компонентом терапии. Результаты оценки предоставляются, и полезно информировать пациента о том, что паническое расстройство с агорафобией или без нее является диагнозом (или одним из диагнозов, если имеются сопутствующие диагнозы).
Дыхательная переподготовка
Высокий процент людей с паническим расстройством имеет тенденцию к гипервентиляции во время панического приступа, а у значительной части пациентов наблюдаются подпороговые симптомы гипервентиляции. Они имеют тенденцию дышать короткими, быстрыми вдохами, когда сталкиваются с фобическим стимулом, и, учитывая их страх, что они не получают достаточного количества воздуха, эти люди усиливают симптомы в своем желании «отдышаться» своим дыханием (то есть они продолжают гипервентиляцию). Люди, которые испытывают хроническую гипервентиляцию, часто вздыхают, делают глубокие вдохи и сообщают, что у них «одышка».
Дыхательная переподготовка помогает людям правильно дышать, что регулирует баланс кислорода и CO2 и повышает порог гипервентиляции.
Тренировка релаксации
Хотя тренировка по релаксации показала свою эффективность в лечении панического расстройства, неясно, дает ли она пользу, если она проводится без обычно используемых процедур, основанных на экспозиции.
Учитывая недавние результаты исследования, прикладная релаксация в настоящее время используется главным образом, если пациенты испытывают хроническое соматическое напряжение между эпизодами паники. Упражнения на расслабление полезны для снижения общего уровня возбуждения, хотя значительная часть людей с паническим расстройством может испытывать «приступы, вызванные расслаблением»; то есть упражнения на расслабление парадоксально увеличивают вероятность приступов. Хотя причины, по которым это происходит, не совсем ясны, вполне вероятно, что у некоторых пациентов с паническим расстройством может быть «гомеостатическая» саморегуляция сердечного ритма, например, снижение сердечного ритма во время расслабления или сна активирует корректирующее увеличение возбуждения (которое воспринимается как паника). Из-за неожиданного и неконтролируемого характера паники во время расслабления или сна многие люди с паническим расстройством встревожены этим. Также возможно, что люди с паническим расстройством не привыкли к ощущениям расслабления и, следовательно, испытывают опасения по поводу переживания этих незнакомых соматических ощущений, потому что они воспринимают их как признак неизбежности паники.
Когнитивные вмешательства
Выявление автоматических мыслей. Хотя терапевт записывает автоматические мысли, спонтанно сообщаемые пациентом во время сеанса, исторический отчет обычно считается недостаточным. Пациентов просят начать записывать свои мысли, когда происходит приступ паники или когда они начинают испытывать опасения, что что-то может быть неизбежным. Пациентов просят записать, насколько они испытывают тревогу (например, 90% по шкале от 0 до 100%); точную ситуацию, в которой это произошло (например, «я побежал вверх по лестнице»); автоматические мысли (например, «мое сердце колотится, поэтому у меня, должно быть, приступ паники»); и поведение, которое они использовали, чтобы справиться со своей тревогой (например, «я лег и позвонил своему врачу»). Используя метод Сократического диалога, терапевт направляет пациента к исследованию тревожных мыслей, отмечая возможные неверные толкования. Выявление автоматических мыслей изначально трудно для людей с паническим расстройством, потому что они чрезвычайно сосредоточены на дискомфорте, который они испытывают во время паники, и их стремлении бежать или бороться с ситуацией (которая была бы адаптивной, если бы они находились в реальной опасности). Используя управляемые открытия, терапевт также помогает определить, как и когда возникают физические ощущения, и помогает пациентам увидеть, как генерируется последовательность паники, помогая им связать мысли, эмоции и поведение в контексте реакции «сражайся или беги».
Модификация автоматических мыслей. Врач может использовать самые разнообразные методы, чтобы бросить вызов автоматическим мыслям человека с паническим расстройством. Используя процесс совместногоисследования, терапевт и пациент затем начинают исследовать эти мысли с научной точки зрения, чтобы определить, присутствуют ли неправильные оценки, и изменить их так, чтобы уменьшить тревожность и будущие эпизоды паники.
Благодаря управляемому открытию терапевт помогает пациентам понять, что их автоматические мысли основаны на допущениях, которые они могли иметь в течение длительного времени, а не являются «истинными фактами» о ситуации.
Выявление и модификация дисфункциональных схем
Схемы — это глубокоуровневые конструкции, которые пациент использует, думая о себе, о других и о мире. Например, центральными схемами для пациентов с паническим расстройством является то, что мир представляет собой опасное место, что они уязвимы для вреда и что они беспомощны перед лицом опасности. Однако могут присутствовать и другие схемы. Например, обеспокоен ли пациент прежде всего тем, что он особенный, уникальный, контролирующий, неуязвимый, любимый, приемлемый для всех, и способен на совершенное знание будущего? Считает ли пациент других людей отвергающими, отказывающимися, властными, унижающими, спасающими, нетерпимыми или неполноценными? Паника может означать разные вещи для разных людей. Как и предположения, схемы косвенно модифицируются, работая над автоматическими мыслями и предположениями. Тем не менее, непосредственное изучение и изменение личных схем может помочь пациентам увидеть, что их убеждения в том, что мир является опасным местом и что они беспомощны перед лицом опасности, питают их паническое расстройство, и они не находятся в объективной опасности.
Паническая индукция является ключевым компонентом всех когнитивно-поведенческих методов лечения, хотя методы индукции незначительно различаются, а когнитивные и поведенческие модели предлагают различные механизмы действия. В работе Д. М. Кларка по индукционной терапии паники механизм действия считается когнитивной переоценкой, поскольку цель индукции состоит в том, чтобы подтвердить убеждение пациента в том, что физические ощущения паники опасны.
Пациенты с паническим расстройством почти всегда избегают ситуаций или испытывают крайнюю тревогу в различных ситуациях. Терапевт может помочь пациенту построить иерархию страха, от наименьших до самых страшных ситуаций. Для терапевта важно определить все особенности поведения, связанные с безопасностью, потому что многие виды поведения могут использоваться для создания чувства безопасности. Следовательно, иерархия страха должна быть адаптирована к потребностям отдельного пациента.
Постепенное прекращение терапии
Хотя многие пациенты сообщают о быстром улучшении паники и агорафобии, мы предостерегаем пациентов от преждевременного прекращения лечения. Целью терапии является не только устранение панических атак, но также приобретение различных навыков преодоления, которые уменьшат вероятность рецидива. Постепенное прекращение терапии помогает пациенту практиковать функционирование независимо от терапии, тем самым повышая вероятность того, что улучшение можно отнести к самопомощи, а не к отношениям с терапевтом. Во время поэтапного отказа пациенту рекомендуется самостоятельно выполнять домашнюю работу. Домашняя работа может быть сосредоточена на рассмотрении типичных трудных ситуаций и когнитивных искажений, связанных с этими ситуациями. Периодически могут проводиться бустерные сеансы, чтобы обеспечить поддержание достижений, практику навыков и раннее обнаружение индикаторов рецидивов.
Проблемы в терапии
Хотя комплекс лечения панического расстройства выглядит относительно простым, у пациентов с паническим расстройством (с агорафобией или без нее) может возникнуть ряд проблем. Когда мы обнаруживаем, что наши пациенты не могут выполнить предписанный пакет лечения, мы обычно обнаруживаем, что когнитивные компоненты терапии особенно полезны. Общими проблемами у этих пациентов являются боязнь интрапсихических процессов, непереносимость тревоги, несоблюдение домашних заданий и нереалистичные ожидания.
Андрей Вячеславович Федоров
Источник: