Паническое расстройство — это тревожное расстройство, характеризующееся повторяющимися непредвиденными приступами паники, опасениями по поводу будущих приступов или опасениями по поводу последствий приступа, и, в случае ПР с агорафобией, сопровождается избеганием ситуаций, в которых ожидается появление панических атак.
Паническая атака — это отдельный эпизод сильного страха или дискомфорта, который неожиданно возникает и достигает своего пика в течение 10 минут. Во время приступа паники возникает ряд соматических и когнитивных симптомов, которые могут включать учащенное сердцебиение, боль в груди, потливость, дрожь, одышку, онемение или покалывание, страх смерти и страх потерять контроль или сойти с ума. Пациенты с ПР часто избегают ситуаций и ощущений, связанных со страхом или беспокойством. Предчувствие или избегание ситуаций называют агорафобным избеганием, тогда как избегание внутренних ощущений, которые могут вызвать приступы паники, часто называют интероцептивным избеганием. ПР можно диагностировать с агорафобией и без нее, хотя считается, что легкая агорафобия встречается в большинстве случаев ПР. Агорафобия – это стратегия борьбы с паническими атаками, при которой люди справляются с паническими атаками, избегая ситуаций, в которых они могут произойти. ПР с агорафобией и без нее обычно имеет хроническое и инвалидизирующее клиническое течение с низкой ремиссией и высокой частотой рецидивов.
ИЗБЕГАНИЕ ОПЫТА И ПР
Считается, что опытное избегание происходит, когда человек "не желает оставаться в контакте с определенными личными переживаниями (например, телесными ощущениями, эмоциями, мыслями, воспоминаниями, поведенческими предрасположениями) и предпринимает шаги для изменения формы или частоты этих событий и контексты, которые их вызывают». Избегание интероцепции или избегание внутренних ощущений, которые могут вызвать приступы паники, является одной из форм избегания. Эмпирическое избегание также включает подавление эмоций или мыслей. Предполагается, что экспериментальное избегание является фундаментальным процессом регуляции эмоций, связанным с паникой и другими расстройствами тревоги.
В основе концептуализации пережитых расстройств, основанной на опыте избегания, лежит мнение, что попытки напрямую изменить частоту или интенсивность отвращающих внутренних переживаний могут фактически усугубить такие переживания и таким образом привести к тому, что человек будет чувствовать себя беспомощным и неконтролируемым. В соответствии с этой концептуализацией, люди с высоким уровнем экспериментального избегания будут более склонны к развитию страха и избегания после неожиданной панической атаки, чем те, кто больше воспринимает свой внутренний опыт. Экспериментальное избегание затем поддерживается и может даже перерасти в более тяжелое состояние агорафобии, потому что ситуационное избегание снижает частоту и интенсивность приступов паники в краткосрочной перспективе. Приступы паники и любые формы тревоги, страха или беспокойства становятся нежелательными внутренними переживаниями, которые приводят к дальнейшим попыткам избегания, что ведет к негативной спирали повышенной выраженности симптомов. Таким образом, избегание опыта может способствовать как этиологии, так и поддержанию ПР. В подтверждение этой модели есть свидетельства того, что люди с ПР с агорафобией не только избегают общественных мест, но и избегают личных событий, таких как мысли и эмоции, которые связаны с паникой.
Опираясь на эмпирическую концептуализацию этиологии избегания и поддержания психопатологии, Хейс с соавт. разработали метод лечения под названием «терапия принятия и ответственности» (ACT), основанный на идее, что принятие внутреннего опыта является эффективным альтернативным подходом к преодолению мыслей и чувств. ACT и другие подходы, основанные на принятии и осознанности, ставят под сомнение идею о том, что внутренний опыт должен регулироваться для того, чтобы происходило клиническое улучшение, и, напротив, предполагают, что попытки внутреннего контроля могут быть проблемой, а не решением. Внимательность, или «искусство осознанной жизни», является формой принятия, которая используется для облегчения осознания, а не избегания. В ACT и других подходах, основанных на принятии и осознанности, пациентов учат чувствовать эмоции и телесные ощущения полностью и без избегания, а также фокусироваться на изменении поведения в ценностных направлениях, а не на изменении мыслей и чувств. Явная цель лечения, основанного на принятии, состоит в том, чтобы уменьшить попытки внутреннего контроля и избегания опыта, одновременно увеличивая поведенческий контроль и готовность испытать диапазон эмоций. Хотя ожидается, что уменьшение симптомов произойдет в долгосрочной перспективе, явная цель этого лечения — значительное улучшение качества жизни. Недавние экспериментальные исследования подтверждают потенциальную полезность принятия в качестве альтернативы подавлению или эмоциональному избеганию.
АСТ в лечении ПР
Лечение начинается с обсуждения модели, целей и различные компоненты тревоги и паники. Функции и затраты на беспокойство также подчеркиваются. Затем клиентов просят рассказать о предыдущих попытках справиться с ситуацией, используемые для контроля или уменьшения их тревоги, как об успешных, так и неудачных. Основное внимание уделяется «творческой безнадежности» или творческому использованию терапевтом безнадежного состояния, возникающего у клиентов, когда они начинают видеть, что они испробовали все, что было логично, пытаться избавиться от своих проблем, но проблемы остаются. Терапевт использует это состояние, чтобы побудить клиента отказаться от программы «избавиться от симптомов» и попробовать новый подход к преодолению нежелательного внутреннего опыта. Далее обсуждается важность самоконтроля паники и тревоги, и клиентам предоставляются формы самоконтроля, и их обучают заполнению этих форм.
Затем терапевт представляет больше информации (психообразование) относительно природы тревоги и паники и конкретно обсуждает связь между связанными с паникой мыслями, поведением и физиологическими реакциями. Затем клиентам предоставляется упражнение на дыхание / осознанность, как способ сосредоточиться и осознать свое внутреннее и внешнее окружение. Следовательно, дыхание используется как метод осознанности и упражнения для выявления (а не попытка уменьшить беспокойство), потому что через дыхание клиентов просят сосредоточиться и исследовать свои внутренние ощущения, процесс, который страдает у людей с ПР, они как правило, избегают любой ценой неприятных ощущений.
Затем рассматривается диафрагмальное дыхание, а затем обсуждается функция эмоций. После этого терапевт вводит логическое обоснование для постизометрической мышечной релаксации с акцентом на использование этой техники для повышения осведомленности о внутренних ощущениях и как способ принятия любых ощущений. Клиентам рекомендуется использовать это упражнение, чтобы помочь им лучше понять, как они борются со своим «внутренним миром», и что эта борьба значит для них. Принятие нежелательного опыта и готовность участвовать в ситуациях, несмотря на беспокойство, представлены в качестве альтернативы контролю. Представляются техники — когнитивная дефузия (отделение себя от мыслей), делитерализация языка (обучение буквальному восприятию своих мыслей) и готовность входить в ранее избеганные ситуации и чувствовать ранее избеганные чувства как цель делитерализации. На этом занятии пациенты изучают стратегии, позволяющие нарушить проблемный язык, чтобы они с меньшей вероятностью восприняли свои мысли как факт. Опять же, пациентам предоставляются контрольные формы, и им предлагается практиковать осознанное расслабление.
Далее акцент делается на ценностных указаниях, и каждому человеку предлагается изучить свои собственные ценности. Обсуждение включает в себя обучение клиентов тому, как ценности создают смысл жизни. Кроме того, людям рекомендуется уточнить свои ценности и провести различие между выбором и суждением. Кроме того, клиентов просят определить, как их ценности предполагают конкретные жизненные цели, и перечислить действия, необходимые для достижения этих целей. Ценные указания используются, чтобы представить обоснование для разоблачения и важность противостояния страхам. Упражнения по индукции симптомов представлены как форма интероцептивного воздействия, и пациентам рекомендуется испытывать ощущения, которых они боятся, чтобы двигаться в направлении своих заявленных ценностей.
В целом, сочетание таких понятий принятие и осознанность с современными когнитивно-поведенческими практиками для лечения ПР, по-видимому, имеет концептуальный смысл для этого расстройства.
Андрей Вячеславович Федоров
Источник: