«Скорбь и меланхолия» Фрейда. Размышления и отступления.
Депрессия – болезнь 21 века, от которой во всем мире страдают более 300 млн. человек. По прогнозам ВОЗ, уже в следующем десятилетии депрессия может парализовать экономическую жизнь развитых и развивающихся стран. Антидепрессанты выходят на лидирующие позиции среди выписываемых медикаментов. «Нация прозака», коаксиловая эйфория, судебное разбирательство «ГлаксоСмитКляйн» и повышенный риск суицида среди детей и подростков, употребляющих пароксетин… Среди психофармакологического хаоса и явного лоббирования медикаментозного лечения со стороны крупных фармакологических компаний, нивелируется психологическое содержание феномена депрессии, которому Фрейд в начале 20 века посвятил одну из своих самых значимых и концептуальных работ.
Современный медицинский глоссарий обозначает фрейдовскую «меланхолию» хорошо известным термином «депрессия». В клиническом смысле, депрессия является психопатологическим синдромом, включающем сниженное настроение, утрату интересов, неспособность получать удовольствие и целый спектр нарушений в соматической сфере. Определение депрессии в МКБ 10 содержит, помимо описания симптомов сниженного настроения и анэргии, указания на идеи виновности и малую зависимость депрессивных проявлений от внешних факторов. Депрессия обретает автономию и может проявляться как в виде единичного эпизода (большой депрессивный эпизод), так и в виде повторяющихся, рекуррентных эпизодов. Сегодня принято дифференцировать эпизоды, сопровождающиеся сниженным настроением, на собственно депрессивные, либо связанные со значительными социальными/личностными потрясениями, обозначаемыми как расстройства адаптации. Таким образом, систематика расстройств настроения значительно усложнилась и, в то же время, появилась некоторая ясность, определяющая подходы к лечению и прогноз. Однако, исторический контекст работы Фрейда основан на крепелиновской дихотомии, разграничивающей маниакально-депрессивный психоз (включающий и рекуррентную депрессию в современном понимании) и шизофрению. Тем удивительнее выглядят с современной позиции аналитические прозрения, сформулированные Фрейдом в 1917 г.
Сходство переживаний при скорби (реакции на объективную, видимую потерю объекта) и меланхолии является для Фрейда достаточно очевидным, общий знаменатель обоих состояний он выражает как «страстное желание чего-то утраченного». Аналогичными представляются поводы для большей части случаев как скорби, так и меланхолии – это, как правило, утрата объекта, как реального, так и его идеального замещения.
Важное разграничение между скорбью и меланхолией Фрейд видит, во-первых, в психологической «понятности» переживаний при скорби – тут утрата объекта является явной, четко можно указать на причинную взаимосвязь между потерей и наступившим страданием. В то же время, при меланхолии лишь в части случаев прослеживается каузальность известной утрате. Клиника депрессивного расстройства гораздо чаще состоит из однократных или периодически развивающихся случаев меланхолии, когда четко установить причину очередного эпизода не удается, что отразилось в устаревшем обозначении депрессивного расстройства как «эндогенного», в противоположность «реактивным» депрессиям. Кроме того, скорбь и меланхолию объединяют многие элементы клинической картины, как со стороны психологического наполнения (снижение настроения, утрата интересов, апатичность и т.д.), так и соматического компонента (изменение аппетита, нарушения вегетативной регуляции и пр.). Однако, Фрейд обозначает в качестве важнейшего отличия между скорбью и меланхолией глобальное «понижение самочувствия» — то есть нарушения в Эго, выражающиеся в искажении представлений о себе и самоупреках. Фрейд проницательно указывает, что, выслушивая жалобы меланхолика, обращает на себя внимание не только их склонность к самобичеванию, но и странный характер самих самообвинений – лишенных сдерживающего влияния стыда или вины. Напротив, такие люди будто испытывают крайнюю потребность в сообщении окружающим о том, насколько они плохи. Развивая мысль далее, Фрейд пишет, что в обращенных на себя упреках можно распознать обвинения, адресованные кому-либо «кого больной любил, любит или должен был любить». Таким образом, самоупреки сохраняют характер обвинений по отношению к кому-либо внешнему, и потому легко пропускаются самоцензурой и активно предъявляются окружающим. Поскольку в основе меланхолии Фрейд видит нарциссический характер связи с объектом, становится психологически понятной такая инверсия обвинений, как результат актуализации амбивалентных чувств при утрате.
Поскольку структурная модель психики будет описана Фрейдом только через 6 лет, в 1923 году (работа «Я и Оно»), внутрипсихические процессы при скорби и меланхолии основываются на топических представлениях. В тексте встречаются указания на три топических компонента – Я, Ubw (бессознательное) и часть Я, обозначаемая тут Фрейдом как «совесть». Именно совесть атакует измененную в результате идентификации с утраченным объектом часть Я. Бессознательная часть содержит «следы впечатлений», связанных с объектом, от которых постепенно отнимается либидо при работе скорби, и которые атакуются (уничтожаются) при меланхолии. Перемещение между этими «следами» отражается в процессе скорби в виде появления воспоминаний, мыслей, фантазий об утраченном объекте. При скорби отнятие либидо, происходящее в системе бессознательного, приводит к постепенному освобождению Я от «задержек и торможений». В целом конфликт при скорби значительно легче осознается, так как лишен активно вытесняемых амбивалентных противоречий, характерных для меланхолии.
Фрейд указывает на то, что в качестве предпосылок для формирования меланхолии должна иметь место, с одной стороны, сильная фиксация на объекте, а с другой – небольшая устойчивость этой фиксации. Указывая на вероятную психическую полиэтиологичность меланхолии, Фрейд обращается к концепции нарциссизма. Развивая мысль О.Ранка, Фрейд указывает на нарциссический характер выбора объекта как первопричину меланхолии. Таким образом, при потере (абсолютной или относительной) объекта, либидо будто проделывает обратный путь, обращаясь при освобождении не на внешние объекты, а возвращаясь обратно к Эго в процессе регрессии к первичному нарциссизму. Кроме того, выбор объекта на основе идентификации возвращает субъекта к раннему амбивалентному конфликту, связанному с орально-каннибалистической фазой развития. Поглощение объекта путем его интроекции и идентификации с ним наполнено как любовью, так и агрессией. Таким образом, самоупреки в клинической картине меланхолии, первично представляющие собой обвинения в адрес объекта, отражают первичную нарциссическую агрессию по отношению к объекту.
Описывая работу скорби, Фрейд концентрируется преимущественно на экономических аспектах. Скорбь представляет собой важную функцию, главным предназначением которой является освобождение ранее связанных с объектом порций либидо, для последующего использования освободившейся энергии для установления связей с новыми объектами. Точкой отсчета тут становится принцип реальности, подтверждающий отсутствие утраченного объекта и необходимость прощания с ним. Обращаясь к топике, Фрейд указывает на сложности в попытках описания этого процесса. Вероятно, пишет он, отдельные элементы представлений и осколки эмоционального опыта, связанные с утраченным объектом, «рассеянны» в бессознательном, и анализ показывает, что работа скорби заключается в постоянном перемещении между ними. Клинически это выражается в возникновении воспоминаний, связанных с объектом и сопровождается «душевной болью». Такая работа, несмотря на болезненность, представляется необходимой, так как обращение к различным элементам опыта общения с объектом постепенно освобождает связанные с ним порции либидинозной энергии. Эта работа протекает постепенно, что (обращаясь к окончанию рассматриваемого текста) позволяет избежать маниакальной переполненности психики либидо по ее завершению.
Само представление об «утрате объекта» является ключевым для аналитического понимания описываемых Фрейдом процессов. Общим при скорби и меланхолии является скорее лишь факт потери. Анализ психологических предпосылок для того или иного состояния выявляет ключевые различия. Ссылаясь на догадку О.Ранка, Фрейд развивает идею об особом условии развития меланхолии: нарциссическом механизме формирования привязанности к утраченному объекту. Так, если при скорби обедненным оказывается внешний мир, так как в нем больше нет любимого объекта, то при меланхолии тягостному обеднению подвергается само Эго. Фрейд, обращаясь к нарциссическим механизмам, указывает, что идентификация является одним из самых ранних механизмов формирования привязанности (т.е. экономически – привязки либидо). Таким образом, при меланхолии теряется не внешний объект, скорее она переживается как утрата фрагмента Эго. Кроме того, утрата при меланхолии актуализирует конфликт амбивалентности, чего практически не наблюдается при скорби. Фрейд выстраивает следующую цепь событий, приводящих к формированию меланхолии: порции либидо соединяются с объектом, обеспечивая состояние любви или привязанности; при потере объекта либидо не подвергается нормальному отнятию и переадресации, но происходит нарциссический регресс, при котором либидо возвращается к Эго и приводит к идентификации части Эго с объектом. Этот механизм приводит как к инверсии обвинений, становящихся самоупреками, так и к переживанию обеднения Эго, переживанию себя как никчемного, плохого и т.д. «Тень объекта пала на Эго», меланхолия переживается как утрата собственного Я. Оставаясь в рамках топической модели, Фрейд дает лишь указания на структурный компонент этого конфликта, указывая, как внутрипсихическое расщепление приводит к тому, что «совесть»
Фрейд обращает внимание на биполярный характер значительного числа аффективных (меланхолия) расстройств, с инверсией собственно депрессивной фазы в маниакальную или гипоманиакальную. Он использует основные понятия экономической концепции либидо, указывая, что «нормальные» прообразы мании – радость, ликование, триумф – связаны с избытком энергии либидо в ситуациях, когда уходит необходимость постоянно затрачивать ее. Единственное отличие – при мании нет, на первый взгляд, прямого повода для ее развития, точнее, этот повод скрыт от наблюдателя. Первое предположение, которое делает Фрейд, заключается в том, источником избытка свободного либидо является измененная в результате идентификации с объектом часть Я, которая и была причиной торможения и задержек в депрессивной фазе меланхолии. Я побеждает объект (или освобождает атакуемую ранее часть самого себя), что и приводит освобождению либидинозной энергии. Однако, это не согласуется с тем, что работа скорби так же не приводит к появлению эйфории или другого гипоманикального аффекта. Сохраняя идею психоаналитического обоснования формирования мании, Фрейд обращается к «единственно возможной причине такого развития событий», а именно – к нарциссической регрессии либидо при меланхолии. Поскольку процесс меланхолии, в отличие от скорби, целиком проходит в системе бессознательного (что обусловлено его активно вытесняемой амбивалентностью), Фрейд предполагает (оставляя, однако, мысль незавершенной), что меланхолия заканчивается высвобождением больших количеств энергии либидо, которая раньше была связана с идентифицированной частью Я.
Удивительно, насколько актуальными идеи Фрейда выглядят сегодня, когда депрессия обретает характер пандемии и количество диагностируемых случаев превзошло даже сердечно-сосудистую патологию. Как и любой текст Фрейда, «Скорбь и меланхолия» многослоен, в него имплицировано множество уровней смысла, открывающихся при каждом прочтении. С позиции сегодняшнего дня, этот текст позволяет, как ни парадоксально, по-новому взглянуть на скрытые процессы в современном обществе и созерцать пандемию утрат, пандемию зияющей бреши в нарциссическом зеркале.
Д.О.Есин, врач-психотерапевт, Томск.
Есин Дмитрий Олегович
Источник: